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Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden es zurück.

An

Enrico Bloch
A-EB media
Hermann-Blenk Strasse 32
38108 Braunschweig
Deutschland
Fax: 0531-18054167
E-Mail: info@em-ma.de

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

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Bestellt am (*) ____________ / erhalten am (*) __________________

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Name des/der Verbraucher(s)

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Anschrift des/der Verbraucher(s)

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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

_________________________
Datum

(*) Unzutreffendes streichen



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